Dolore toracico & OPQRST: il superpotere AMLS (con un pizzico di ironia)

Da uno spunto di Cristina Paglieri (Medico d’Urgenza ospedaliero e preospedaliero e istruttore AMLS)

Se il dolore toracico fosse un film, sarebbe un thriller psicologico: comincia in sordina, confonde le tracce, e quando credi di aver capito… ti frega con un finale a sorpresa. È qui che l’AMLS di NAEMT ci mette in mano il telecomando giusto: OPQRST. Non un codice fiscale, non un mantra esoterico—solo il modo più semplice e ripetibile per indagare i sintomi senza perderci nei corridoi del “secondo me”.

Regola AMLS #1: l’anamnesi guida il ragionamento critico.
Regola AMLS #2: evita la “chiusura anticipata” (cioè innamorarti della prima diagnosi o come si dice oggi: la visione a tunnel).
Regola AMLS #3: quando ti senti perso, torna a OPQRST.

OPQRST, ma come lo vuole AMLS (pronto all’uso sul campo)

O – Onset (Insorgenza del sintomo)

  • Domande chiave: “Quando è iniziato?”, “Cosa stavi facendo in quel momento?”, “È comparso all’improvviso o gradualmente?”
  • Perle AMLS: un onset improvviso durante sforzo o stress alza l’indice di sospetto cardiovascolare. Ma un onset a riposo con ansia può ingannare… e quindi non conviene mai archiviare mai come “ansia” senza dati.

P – Palliation/Provocation (Cosa allevia/peggiora il sintomo)

  • Domande chiave: “Cosa lo fa peggiorare? Respiro? Movimento? Palpazione? E cosa lo allevia?”
  • Perle AMLS: dolore riproducibile alla palpazione → pensa a parete toracica; peggiora con respiro profondo → pleurogenico; migliora fermandoti → sospetta ischemia.
  • Attenzione: non “provocare” il dolore a tutti i costi. Chiedi, osserva, non torturare il paziente.

Q – Quality (Qualità del sintomo)

  • Domande chiave: “Com’è questo dolore? Oppressivo? Bruciante? È una fitta? Una pugnalata?”
  • Perle AMLS: “oppressione/costrizione” = campanello ischemico; “trafittivo” può far pensare a pleura o all’aorta; “bruciore” può essere esofageo… o ischemico mascherato.
  • Ironia didattica: se il paziente dice “mi fa male male”, prova ad approfondire e chiedi esempi (“come una morsa? come un coltello?”).

R – Radiation (Irradiazione del sintomo)

  • Domande chiave: “Si sposta da qualche parte? Braccio sinistro? Mandibola? Dorso?”
  • Perle AMLS: mandibola, arto superiore sinistro (ma non solo!), dorso aumentano il sospetto cardiaco. Al dorso ma lancinante? Pensa anche all’aorta.

S – Severity (Gravità/Intensità del sintomo)

  • Domande chiave: “Da 0 a 10, quanto è intenso?”
  • Perle AMLS: usa sempre la stessa scala per la rivalutazione. Non farti ipnotizzare dal numero: un 3/10 su sospetto ischemico vale molto di più di un 9/10 muscolare!

T – Time (Tempo/Andamento)

  • Domande chiave: “Da quanto dura? È continuo o va e viene? È cambiato rispetto all’inizio?”
  • Perle AMLS: dolore crescendo o fluttuante con episodi precedenti? Aumenta l’attenzione per SCA. Andamento a colpo di frusta con esordio massimo iniziale? Aorta & co. nel radar.

L’algoritmo AMLS per la valutazione del paziente: dove si incastra OPQRST

  1. OSSERVAZIONI INIZIALI: Valutazione della scena e impressione iniziale del paziente: Il Quadro Clinico di Presentazione rappresenta il problema medico del paziente, cioè quello che il paziente ha (ex. stato mentale alterato, dispnea) mentre il Sintomo Principale riguarda ciò di cui si lamenta il paziente,quello che il paziente dice di avere (ex. difficoltà a respirare). La valutazione Primaria si basa quindi sull’ABC prima di tutto.
  2. PRIMA IMPRESSIONE: Identificare e trattare immediatamente i pericoli per la sopravvivenza. Stabilire il timing dell’intervento (Critico? / Non Critico?). Formulazione di una Prima Ipotesi Diagnostica. Se è critico, tratta mentre trovi (AMLS docet). Durante la valutazione iniziale, si attiva quello che viene definito il pensiero veloce, detto Sistema 1, ovvero essenzialmente il tuo istinto («la pancia»), che diventa più accurato con l’istruzione e l’esperienza. Ci si basa sul concetto del pensiero duale, che distingue tra il Sistema 1 (veloce, automatico e intuitivo) e il Sistema 2 (lento, deliberativo e analitico) secondo le teorie del premio Nobel Daniel Kahneman e la sua nota opera “Pensieri Lenti e Veloci”.
  3. VALUTAZIONE DETTAGLIATA: Anamnesi, utilizzando OPQRST e SAMPLER; Valutazione Secondaria (con Parametri Vitali ed Esame Obiettivo, completo o mirato); Esami Strumentali (Glicemia, ECG, SatO2, EtCO2)
  • OPQRST sul sintomo principale: costruisci un quadro coerente, non un elenco casuale.
  • SAMPLER (in AMLS è inseparabile da OPQRST): farmaci (nitro? ASA?), allergie, comorbidità (diabete, BPCO), eventi recenti.
  • Esami mirati: ECG 12-derivazioni precoce, SpO₂, PA bilaterale se sospetto aortico, glicemia (diabetici = presentazioni “mute”).
  • Rivalutazione: ripeti S di Severity, rivaluta T (andamento) dopo ogni intervento (nitro, ASA, O₂ se indicato), riascolta Q (qualità) e R (irradiazione) se qualcosa non torna.
  • Attenzione!: nessun singolo elemento di OPQRST conferma o esclude da solo una ipotesi (ex una SCA). Lavorano in squadra.
  1. PERFEZIONAMENTO DELLE DIAGNOSI DIFFERENZIALI: basandosi sulla valutazione, sul ragionamento clinico e sulla risposta ai primi trattamenti. È una EMERGENZA? Una URGENZA? O non è URGENTE?
  2. GESTIONE IN ITINERE:  Rivalutare, affinare ulteriormente la diagnosi, modificare eventualmente il trattamento. Gestione del percorso diagnostico terapeutico del paziente. Fondamentale la Rivalutazione Continua del paziente.

Mini-scenari lampo (da portare in aula… e in ambulanza)

  • Caso 1 – “Mi brucia qui” dopo la pizza
    • Q bruciore, P peggiora sdraiato, R risalita retrosternale, S 5/10, T dopo cena.
    • Pearl AMLS: fai ECG lo stesso. Il reflusso esiste, ma l’ischemia sa imitare benissimo.
  • Caso 2 – “Morsa al petto” durante le scale
    • O sotto sforzo, P migliora a riposo, Q oppressivo, R mandibola, S 7/10, T 20 minuti.
    • Azione AMLS: protocollo SCA, ECG precoce, ASA se non controindicata, nitro se candidabile, allerta precoce ospedaliera.
  • Caso 3 – “Colpo alla schiena” improvviso
    • O istantaneo, Q lacerante, R dorso, S 9/10, T massimo all’esordio.
    • Azione AMLS: pensa aorta. PA su entrambe le braccia, valutazione della qualità dei polsi, trasporto rapido verso centro idoneo.
  • Caso 4 – Donna 72 aa, diabetica: “Solo stanchezza e nausea”
    • Q vaga, S bassa, R nessuna.
    • Pearl AMLS: presentazione atipica → ECG, glicemia, storia OPQRST meticolosa. Non farti fregare dal “non è dolore”.

Riassunto rapido delle domande da fare (parola-per-parola)

  • “Quando è iniziato?”
  • “Cosa lo fa peggiorare o migliorare? Respiro, movimento, pressione?”
  • “Che tipo di dolore sente? Morsa, bruciore, fitta…?”
  • “Si sposta da qualche parte—braccia, mandibola, schiena?”
  • “Su 10, quanto fa male adesso?” (e ripeti dopo ogni intervento)
  • “Com’è cambiato nel tempo da quando è iniziato?”

Un trucco dall’AMLS: fai eco delle parole del paziente (“morsa”, “bruciore”) nella scheda: aiuta il passaggio di consegne e riduce ambiguità.

Perle & trabocchetti

  • Dolore alla palpazione è ≠ da innocuo: dolore riproducibile può essere parete toracica, ma non assolve il cuore se il resto dell’OPQRST urla SCA.
  • Ansia come diagnosi di esclusione, non di comodità.
  • Nitro-responsivo = cardiaco per forza: anche l’esofago ringrazia la nitro.
  • Diabetici, anziani, donne: l’ischemia spesso non legge i manuali. OPQRST diventa indispensabile.
  • Rivalutazione obbligatoria: senza misurazioni ripetute, non sai se sta migliorando o se stai solo raccontandotela.

Se volete provare a insegnarlo (stile AMLS) in aula…

  • Dimostrazione live: un istruttore fa l’intervista OPQRST in 90 secondi, cronometro alla mano.
  • Gioco di ruolo: gli studenti ruotano su tre casi (oppressivo da sforzo, pleurogenico, aortopatico) con schede identiche da compilare.
  • Debriefing AMLS: confronta parole usate, ordine delle domande, chiarezza delle consegne.
  • Check finale: ogni studente deve saper recitare OPQRST avanti e indietro, con una domanda “di riserva” per ogni lettera.

“Pizzino” da tenere in tasca

  • O: quando/come è iniziato? cosa facevi?
  • P: cosa lo peggiora/migliora? respiro, movimento, palpazione, posizione?
  • Q: oppressivo, bruciante, fitta, lacerante?
  • R: si irradia a braccio, mandibola, dorso?
  • S: 0–10 ora (e dopo ogni intervento).
  • T: durata, andamento, cambiamenti nel tempo.

Promemoria AMLS: nessuna singola risposta “fa diagnosi” da sola. È il pattern che conta.

Chiusura (da appiccicare sul frigo della postazione)

Quando il dolore toracico ti porta nel labirinto, non correre verso l’uscita sbagliata.
Ferma il passo, torna a OPQRST, riascolta, ricollega.
È così che l’AMLS trasforma un “ho un’idea” in un ragionamento clinico solido.
E sì: anche UpToDate, oggi, sembra dei nostri. 😉

Alla prossima

A.A.

Un ringraziamento speciale a Cristina Paglieri per il brillante avvio sull’argomento e per gli utili spunti bibliografici forniti di seguito: