Un ragazzo, durante un’escursione, cade, ferendosi ad una gamba, con un’importante emorragia in atto. La catena dei soccorsi si mette in moto e, dopo esser stata applicata una pressione diretta sulla ferita, viene applicato un presidio, da un passante, che verrà lasciato in sede dai soccorsi avanzati, fino all’arrivo in ospedale.
Dopo aver scoperto che il passante, in realtà, era un operatore formato al soccorso extraospedaliero, e conoscendo chi era sul mezzo di soccorso intervenuto, ho voluto approfondire il caso, contattandoli e ponendo delle domande, al fine di trovare spunti di riflessione ed approfondimento.
Primo Soccorritore
Qual è il tuo ruolo, nel mondo dell’emergenza sanitaria?
Sono un soccorritore con specialità in ambiente impervio, fluviale e montano, ed USAR (Urban Search and Rescue), oltre a questi corsi con conseguimento di certificazioni e brevetti, ho frequentato un corso TECC (Tactical Emergency Casualty Care), della NAEMT.
Potresti descrivermi il caso, in sintesi?
Mi trovavo a passeggiare con un collega, quando da lontano vediamo una macchina ferma con una persona al telefono, ci avviciniamo e vediamo un ragazzo a terra con un arto verso l’alto. Mi qualifico e chiedo cosa fosse successo, e, visto che il ferito stava applicando una pressione diretta sulla fonte del sanguinamento, ho detto di mantenere la pressione sulla ferita, lasciando il mio collega a supporto, per tornare di corsa alla mia auto, che distava 100 metri, e recuperare il mio kit sanitario personale, nel quale, oltre a diverse medicazioni, ho tourniquet (TQ) e bendaggio israeliano. Non essendo certo di poter applicare il TQ, a livello di autorizzazioni legali e protocolli operativi, per soccorritori di base nell’area in cui mi trovavo, per il rischio di ripercussioni legali, opto per il bendaggio israeliano e non un TQ. Fatto un packing, con garze semplici, e fermata l’emorragia, gli applico un pulsossimetro, nel mentre il conducente dell’auto, che per primo era intervenuto sul ferito, viene ricontattato dalla centrale 118 la quale gli chiede informazioni per fare atterrare il mezzo aereo. Intervengo io per coordinarmi con la Centrale, essendo pratico della zona e, dopo aver lasciato il collega a presidiare, mi allontano a piedi di una cinquantina di metri, verso la zona di atterraggio individuata per l’elicottero. Fatte le dovute segnalazioni, il pilota mi localizza e procede all’atterraggio.
L’equipaggio HEMS (Medico, Infermiere e tecnico del Soccorso Alpino), viene accompagnato dal paziente.
Sanitario intervenuto sull’incidente
Qual è il tuo ruolo, nel mondo dell’emergenza sanitaria?
Sono un medico Anestesista Rianimatore, lavoro in ospedale e presso una base di elisoccorso ed una postazione di MSA (ambulanza ALS). Sono istruttore PHTLS ed ATLS.
Potresti descrivermi il caso, in sintesi?
Ero di turno in elisoccorso e sono stata attivata per un paziente che, cadendo, ha riportato una ferita ad un’arto inferiore. La centrale ha comunicato una perdita copiosa di sangue. Durante il percorso mi sono preparata il set per gestire le emorragie (Tourniquet CAT e bende israeliane) in dotazione da anni, sui nostri mezzi. Con grande sorpresa, al mio arrivo ho trovato il paziente con una benda israeliana avvolta sulla ferita ed il sanguinamento arrestato. Sulla scena ho trovato un soccorritore della Croce Rossa, che mi ha descritto una vasta ferita di circa 8 cm, profonda circa 1 cm, e mi ha relazionato in modo impeccabile sulle condizioni del paziente. Paziente vigile cosciente parametri vitali conservati, non segni di shock. Il Soccorritore che ha arrestato l’emorragia mi ha detto di aver partecipato ad un corso TECC, della NAEMT, pochi mesi prima. Il mio compito si è quindi limitato ad imbarcare il paziente in elicottero, dopo essermi complimentata con questo soccorritore.
Avresti delle considerazioni professionali riguardo l’utilizzo di Tourniquet scopo-specifici, approvati dalla letteratura e dalla comunità scientifica, nei servizi d’emergenza territoriale ed ospedaliera?
Ad ottobre ho partecipato al congresso internazionale sul trauma che si è tenuto a Nashville; ad oggi, la letteratura è uniforme nel sostenere che la principale causa di morte per trauma continua a essere l’emorragia e tra queste, le morti più facilmente evitabili sono quelle dovute alle emorragie massive dagli arti. Su qualsiasi mezzo d’emergenza a partire da quelli di base fino ai mezzi più avanzati, dovrebbe essere presente un tourniquet, meglio ancora se due. Non è ammissibile, alla luce delle evidenze, che questo presidio non sia ancora presente sui mezzi di soccorso di moltissime realtà italiane. Esso é un salvavita, anzi, invito qualsiasi soccorritore a qualunque livello, a tenerne uno personale, anche sul proprio mezzo privato. In particolare il modello CAT, che é un presidio semplice e di grandissima efficacia, con un costo assolutamente accessibile. Nella mia realtà, sia in ambulanza che in elicottero, disponiamo di 1/2 dispositivi CAT per ogni mezzo. Abbiamo quindi il caso di un’emorragia importante che non ha avuto bisogno del TQ ma di un semplice bendaggio compressivo, alla presenza di personale formato sul tema, che ha optato per strumenti e metodi corretti, ma con il timore di ripercussioni legali.
Gestione delle emorragie pericolose per la vita: le indicazioni NAEMT, in sintesi.
Le emorragie massive sono quelle che in pochi minuti possono portare alla morte del paziente. Il primo trattamento, seppur temporaneo, è la pressione diretta sulla foce del sanguinamento (N.B. non più sui punti di compressione a distanza), durante la quale ci si prepara ad aggredire il problema, se non risolto con una semplice pressione.
La scelta del presidio si baserà sull’area della lesione: agli arti si posiziona un tourniquet (a cinque o sei cm dalla ferita, o alla radice dell’arto, in caso di dubbi), nelle aree giunzionali (dove gli arti si articolano al tronco) si utilizza lo zaffaggio (wound packing) con garze emostatiche, o garze semplici (se le prime non sono disponibili) ma con le dovute accortezze. Il packing andrà poi ricoperto con un bendaggio compressivo, o benda israeliana. Torace ed addome richiedono un approccio chirurgico e poco o nulla può esser fatto sul territorio, per bloccare un’emorragia interna.
La benda isreaeliana utilizzata in questo caso, è un tipo di bendaggio compressivo dove la pressione non è esercitata uniformemente sulla circonferenza dell’arto, ma maggiormente al di sotto di un gancio plastico presente nella stessa, studiato appositamente per creare una pressione locale, senza creare un “effetto laccio “ all’arto; un concetto “vecchio”, che deriva dall’approccio alle emorragie degli anni 70-80, che però ha creato uno strumento efficace nella gestione di quelle emorragie trattabili con una semplice compressione locale diretta, che per motivi logistici non può essere mantenuta manualmente. La scelta di non rimuovere tale medicazione, funzionante fino a quel momento, da parte dei sanitari, é stata più che corretta.
Riflessioni sul caso
Il soccorritore ha avuto timore dal punto di vista medico-legale, sull’utilizzo di materiale non in check list, o non previsto dai protocolli locali, optando per un metodo di controllo dell’emorragia comunque efficace per il caso, sebbene fosse dotato di TQ, temendo di incappare nell’abuso di professione, sebbene fosse stato preparato ed addestrato all’attuazione di tale manovra salvavita.
Questo è un ottimo spunto di riflessione, specialmente su un argomento, quello della gestione delle emorragie pericolose per la vita, che sta prendendo piede tra i civili ed i soccorritori, i quali ricevono con una formazione sempre più diffusa e più valorizzata sull’argomento, rispetto ai servizi sanitari d’emergenza.
A cosa si va in contro, se si utilizza un presidio non autorizzato o non presente nella check list del proprio servizio?
La benda israeliana è ancora uno strumento da considerarsi salvavita?
Chi può posizionare un tourniquet?
E se lo posiziona in modo non corretto?
E chi lo può rimuovere?